小病大治、大病久治屡见不鲜 医保基金流失过半
本报记者 许黎珊
随着医疗保险工作的推进，北京市医保覆盖面不断扩大，全市医疗保险参保人数将近500万人。然而记者调查发现，有不少人盯上了作为救命钱的医保基金，打起了它的歪主意。
医患双赢 “轻病挂床”现象凸现
有些定点医疗机构，做一个身体检查，也鼓励参保职工“挂床”住院；医院更是会让可门诊治疗的病人小病大治，千方百计说服其住院；本该出院的病人，医院则会大病长治，让其延长住院时间。
徐先生是一家大型国企的高管，他告诉记者，每年公司都会安排职工做全面体检，公司会给商管们特殊待遇，安排他们在体检前一天晚上“住院”，原因是第二天早上可以直接抽血。可实际上，徐先生基本上就没住过几次，因为不是赶上开会就是于体检的前晚才出差回来，所以他的“床位”经常是空着的。徐先生认为这样做根本就没有必要，是一种资源和金钱的浪费，医院无非是想多套取点医保基金。
在某IT公司任职的张先生开车发生了追尾，头撞到了玻璃上。为了安全起见，他去了北京海淀区的一家医院做了头部CT。神经外科主任告诉他，他的颅内有轻微出血，最好住院调养几天。医生问了他是否是 医疗保险，并给他算了住院几天要花费的费用大概是5000元左右。主任医生还告诉他：“你是医保，如果住院自己要负担的费用是很少的一部分，要不你也得到门诊打点滴消炎，而且住院还比较安全。”由于张先生没那么多钱，就跟医生商量如果明天觉得不适就到医院办理住院。晚上张先生觉得心里有些不安，到天坛医院挂了急诊进行再次确诊，经过大夫的诊断，并未发现颅内有出血症状，更不用住院疗养，只需吃点消炎药，多注意休息就可以了。张先生苦笑着对记者说：“医院就算为了经济利益，也不能拿患者的心理和身体开玩笑呀，明明没事，用得着说得那么邪乎把我骗进医院住院吗？”
记者调查发现，除了医院打医保基金的歪脑筋外，患者中也出现了“轻病挂床”、“靠医保、吃医保”的现象。在银行工作的邹小姐有一次扁桃体化脓，如果在门诊打点滴要花将近2000元，当然不能报销。一位患者给她出了主意，让她住院。该患者传授“经验”说，住院个人只需花“门槛费”1400元就可以了，上次自己就是这样省了几百元钱，又省钱又给自己一个休息时间，何乐而不为呢？
业内人士分析指出，医院和患者的这种行为其实是在“骗保”，直接侵犯了医疗保险制度和其他参保人的利益，增大了基金的不合理支出，明显违背了基本医疗保险的初衷。如果大量违规资金通过这样的黑洞流出去，肯定会降低整个基金的承受能力，使原本应该按照有关规定享受待遇的人得不到应有待遇。
过度诊疗 医保基金浪费严重
医疗机构都在不断更新和增添新的大型诊疗设备。为尽快回收投资成本，所以就有了重复检查、诱导病人做不必要的检查等现象的出现。据估算，医疗机构滥开药、滥检查等浪费现象导致医疗资源的浪费在20%-30%，如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象，医保基金的浪费和流失比例不低于50%。
北京是个拥有1500万左右人口的大城市，解决每个人的看病问题是一个长久的工程，实行基本医疗保险制度正是在向这个目标靠近。可这几年，有些医院竟把医保当成了发财致富的捷径，过度诊疗成风，致使医保消费增长过快。虽然去年的基本医疗保险基金收支基本持平，但是在运行过程中还是暴露了许多问题。
劳动和社会保障部学术委员会委员、中国 社会保险学会常务理事赵曼教授认为，医院或医生存在着不适当服务现象，医生诱导医保病人乱检查、多用药品；个别医务人员经不起药品促销人员的诱惑，给患者增加不必要的医疗费用，从医保基金获取不应得的经费，这些都给医疗保险领域带来了一定的风险。
一位业内人士也指出，多年来我国的医疗保险中的“六非”行为(即非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇)一直较为严重，导致医保基金的大量浪费和流失。由于药品收入目前是医院和医生增收的主要来源，因此，有些医生无视医保政策规定、放弃用药原则，小病大治、“大处方”等现象是屡见不鲜，甚至还存在医患暗合，徇私舞弊等严重违规的现象，这些都造成了医保基金流失的无底黑洞。
该人士还向记者介绍，不少定点医疗机构把医疗费收入与科室、医务人员的经济利益、奖金等直接挂钩，这就使医务人员随意降低入院标准，造成“小病大养”甚至“无病住院”的现象，这些已经成为了医院领域公开的秘密。
天津市劳动局办公室的冯兆君曾表示，对于整个社会来说，基本医疗保险基金是有限的，应该有所储备，以备不时之需，如果不节约使用，早晚会有用完的一天。试想如果有大面积流行疾病爆发，对于个人来说，同样也需要基本医疗保险个人账户及基本医疗保险基金的积累，以保证门(急)诊大额医疗费用及年老多病时的需要。
体制漏洞 基金流失之源头水
目前我国实行的是第三方付费的医保制度，也就是说，参保人将钱交给医保管理部门，医保管理部门与医院进行费用结算，医院只负责给病人治病，这就相当于医院“点菜”，患者或者医保部门埋单。
为什么过度诊疗的现象一直得不到解决？医疗机构和个人套取医保基金的行为屡屡出现？表面上看，好象是因为这些人利益熏心所致，但更深层次地去发掘，这些现象的出现，根本原因是我国现行医保制度存在的体制漏洞。
当初制定这样的运作机制是为了让医保管理部门以第三方监督的角色出现，通过费用结算、监督检查医院的不合理医疗服务行为和对费用进行控制，保证参保人的医疗服务需求得到满足。由于目前医疗卫生体制改革还未到位，医疗运行成本较高，所以凡是敢于并善于滥开药、滥检查的医院，收入就会明显增加，医院只有收益，毫无风险和压力，这才是导致医保基金严重浪费和大量流失的关键所在。
一位很有影响的专家官员说得好：医院最贵的并不是药，而是医生手中的那支“笔”。而能管住、管好医生手中“笔”的并不是政府部门，而是医院自己。看来要想治理医保基金流失的灵招就是加强监管，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进。政府有关部门应当将主要精力由管费用转向监督医疗服务质量、协调医患关系和政策调研上；建立一种标准化的管理机制，制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容，建立和医疗机构共担费用风险的完善机制。
《市场报》 (2005年11月16日 第四版)
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